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        社保不報的保險也不報?免責條款需要明確標注

        2015-11-24 14:20:26
        來源:齊魯網
        責任編輯:亞麥

        齊魯網11月24日訊 近日,青島即墨劉先生向山東人民廣播電臺《關注質量》節目反映,他在2001年在平安保險買了一份平安鴻利壽險,這份保險中帶有一個意外險的賠付。今年2月份劉先生受傷住院做了手術花了三萬多塊錢,社保報完以后,還剩一萬多沒有報銷。按照合同約定,當時保險交一百元意外免賠,應該是再報銷9000多塊錢,可是平安只是賠付劉先生3000多塊錢。

        11月13號,劉先生說自己已經與平安方面達成協議。平安相關負責人已經給用戶解釋清楚了,用戶也認可。平安方面具體怎么答復的,劉先生也沒說清楚,平安相關負責人也表示不方便透露。

        隨后,記者聯系到了青島市保險行業協會壽險工作部的蘇主任,蘇主任表示,在劉先生的這份《平安附加意外傷害保險條款》責任免除項里規定,對公費醫療和社會醫療管理部門規定的自費項目和藥品本公司不給付保險金責任。也就是“社保不報的,保險公司也不報。”蘇主任還說,不光平安保險這樣,其他保險公司都有這一項規定。

        針對這個規定的內容,山東盈德律所保險法律業務資深律師任迎春也進行了解讀。任律師表示,本身這個規定并沒有不妥。但是如果作為一個免責條款事項,在條款中保險公司要有一個明確說明義務,明確說明義務的履行方式可能通過字體的加粗、加黑或者是標注說明。但是劉先生表示,之前合同上并沒有明確標注。

        在劉先生的事件中,平安保險里的表述是“合理的醫藥費用”。雙方對“合理的醫藥費用”的理解肯定不一樣。站在保險公司的角度,合理的醫藥費用就是社保能報銷的部分。但是,在投保人和被保險人的角度來說的話,合理的醫藥費用就是指所有的藥費,只要是沒有特殊要求的,都是合理的費用。

        針對劉先生事件中的條款,任律師認為條款是有瑕疵的。如果沒有履行告知義務,很有可能會產生條款無效。無效面臨的法律后果是,對于實際上已經花費的費用的話,保險公司要買單。對專家和律師的分析和解讀,劉先生表示將再認真考慮賠付的問題。

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